Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia
Sezione III
Sentenza 10 aprile 2017, n. 835

Presidente: Di Benedetto - Estensore: Mameli

FATTO E DIRITTO

1. La ricorrente ha impugnato la deliberazione della Giunta regionale della Lombardia 20 novembre 2015 nella parte in cui è stata disposta la riduzione del finanziamento per le attività di riabilitazione ospedaliera svolte presso le sue sedi, a causa dell'inappropriatezza delle prestazioni erogate.

Il ricorso proposto è affidato ad un unico articolato motivo di gravame con cui si deducono la violazione dell'art. 9-quater del d.l. 19 giugno 2015, n. 78, nonché degli artt. 1 e 3 della l. 241/1990; la violazione della d.G.R. 2989 del 23 dicembre 2914 e della d.G.R. 3993 del 4 agosto 2015; la violazione della metodologia SIVEAS; l'eccesso di potere per contraddittorietà, difetto di istruttoria, difetto di presupposto, difetto di motivazione nonché illogicità manifesta; la violazione degli artt. 97 e 41 Cost. e dei principi di certezza del diritto:

posto che l'art. 9-quater del d.l. 78/2015 demanda ad un apposito decreto ministeriale l'individuazione dei criteri di appropriatezza dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera, l'applicazione della norma sarebbe subordinata all'adozione di tale decreto, mai avvenuta, non potendo quindi la Regione, in via autonoma, fissare criteri e modalità per l'individuazione delle prestazioni inappropriate. Peraltro la Regione sarebbe intervenuta operando la riduzione dell'importo finanziato e contrattualizzato per l'intero anno 2015, e non sul pagamento delle singole prestazioni ritenute inappropriate. La deliberazione impugnata sarebbe in ogni caso affetta da difetto di motivazione, omettendo di indicare quali criteri siano stati applicati. La Regione avrebbe infatti proceduto sulla base di studi sprovvisti di qualsiasi grado di ufficiali[tà] e perciò insufficienti per fondare una decisione. Infine la deliberazione regionale sarebbe intervenuta alla fine dell'esercizio 2015 e quindi con effetti sostanzialmente retroattivi.

2. Si è costituita in giudizio la Regione Lombardia che, oltre a contestare nel merito la fondatezza del ricorso, ne ha eccepito l'inammissibilità per omessa notificazione all'ASL, soggetto con il quale la struttura ricorrente ha sottoscritto il contratto per le prestazioni rese a favore del Servizio Sanitario Regionale.

3. Con ordinanza n. 420 del 14 aprile 2016 questo Tribunale ha accolto la domanda cautelare formulata con l'atto introduttivo del giudizio.

4. In vista della trattazione nel merito del ricorso le parti hanno scambiato memorie e repliche, insistendo nelle rispettive conclusioni.

Indi all'udienza pubblica del 15 febbraio 2017 la causa è stata chiamata e trattenuta per la decisione.

5. Va preliminarmente affrontata la questione di inammissibilità per difetto di contraddittorio sollevata dalla Regione Lombardia, che ha eccepito l'omessa notificazione del ricorso all'ASL (oggi ATS) che, a detta della difesa regionale, costituirebbe un controinteressato necessario essendo il soggetto titolare del contratto sottoscritto con la struttura sanitaria convenzionata e deputato a dare attuazione alle determinazioni regionali.

L'eccezione non può essere condivisa.

Invero l'ASL (oggi ATS) non ricopre la qualità di controinteressato né formale né sostanziale.

Nessun dubbio sulla circostanza che l'ASL non sia individuata nella deliberazione impugnata quale controinteressato formale.

Ma neppure è ravvisabile una qualità sostanziale di controinteressato. Invero l'ATS, in base alla normativa applicabile, è tenuta a dare attuazione alle disposizioni dettate dalla Regione in tema di governo del sistema sanitario. In altri termini la posizione dell'ASL/ATS è del tutto neutra rispetto al sistema delle regole disposte dalla Regione, non potendo ravvisarsi in capo a tale ente strumentale della Regione alcun interesse alla conservazione del provvedimento.

L'eccezione pertanto va respinta.

6. Nel merito il ricorso è fondato quanto al primo assorbente profilo del motivo di gravame, come già profilato in sede cautelare.

L'art. 9-quater del d.l. 19 giugno 2015, n. 78 convertito con modificazioni dalla l. 6 agosto 2015, n. 125, al comma 1, stabilisce che «Con decreto del Ministro della salute, da adottare entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sono individuate le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, di cui al decreto del Ministro della Sanità 22 luglio 1996, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 216 del 14 settembre 1996, e successive modificazioni».

Il decreto ministeriale non risulta essere stato adottato.

La Regione ha provveduto ad individuare propri e autonomi criteri per la determinazione dell'inappropriatezza delle prestazioni erogate, in mancanza del decreto ministeriale previsto dalla norma citata e dell'intesa Stato Regioni.

In tal modo la Regione ha sia violato la competenza statale in materia di determinazione delle prestazioni sanitarie sia il succitato art. 9-quater, che attribuisce tale competenza al Ministro della Salute, previo accordo con le altre Regioni.

La norma richiamata non consente alla regione di intervenire nella materia in assenza del decreto ministeriale.

A ciò si aggiunge che i criteri in materia di appropriatezza delle prestazioni riabilitative hanno carattere innovativo e non sono la mera riproduzione di criteri già definiti ed utilizzati in passato.

Infatti il documento SIVEAS del Ministero della Salute prodotto in giudizio dimostra che non sono riconosciuti, nel settore della riabilitazione, criteri stringenti e condivisi di appropriatezza: la riabilitazione, come è segnalato giustamente dagli esperti del Ministero nel documento SIVEAS (cfr. pag. 4 del documento degli esperti), richiede attività mirate in misura decisiva sulle condizioni personali del paziente e le capacità di reazione del paziente che richiede una riabilitazione possono essere sensibilmente diverse. L'introduzione di criteri di inappropriatezza clinica nella riabilitazione non rappresenta dunque il riconoscimento formale di protocolli già acquisiti dalla scienza medica o comunque condivisi nel settore, ma ha un carattere tipicamente innovativo.

La competenza normativa in capo al Ministero della Salute non è quindi solo una conseguenza del sistema delle fonti espressamente previsto dalla norma, ma esprime anche la necessità di definizione di regole tecniche condivise ed omogenee su tutto il territorio nazionale, che non può in alcun modo essere supplita dalla libera iniziativa delle singole Regioni.

Il riconoscimento della carenza di potere normativo in materia in capo alla Regione Lombardia giustifica l'assorbimento dei successivi profili di censura dedotti.

In conclusione il ricorso va accolto e per l'effetto va disposto l'annullamento della deliberazione impugnata.

7. La particolarità e la novità della questione giustificano la compensazione delle spese di lite tra le parti.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Lombardia (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo accoglie e per l'effetto annulla il provvedimento impugnato.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

M. Brazzi
La difesa dell'indagato nella fase precautelare
Giuffrè, 2017

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