Profili costituzionali dell'Health Tecnology Assessment (*)
Massimo Siclari (**)
L'esperienza di questi anni dimostra come vada sempre più diffondendosi - sia pure a macchia di leopardo - l'utilizzazione di strumenti di Health Tecnology Assessment (HTA), intesa nel senso ampio, individuato dal Piano Sanitario Nazionale 2006/2008, di «insieme di metodi e strumenti per supportare le decisioni» in materia di salute.
L'affermarsi - per così dire - "dal basso" degli strumenti di HTA - in un'epoca in cui tendono a consolidarsi i poteri "in periferia" - giustifica pienamente che, al contrario di quel che è avvenuto in altri Paesi, ove sono state istituite Agenzie nazionali ad hoc di valutazione delle tecnologie in sanità, al livello centrale si sia favorita la formazione di una sede - nell'ambito di un'istituzione preesistente, l'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali - per mettere "in rete" le varie esperienze allo scopo di condividere le scelte dimostratesi "virtuose", piuttosto che imporle dal "centro" («è necessario che anche in Italia si riconosca che l'HTA è una priorità, ed è necessario sviluppare la promozione dell'uso degli strumenti di HTA, mettendo in comune le conoscenze sul tema, già in parte presenti in alcune realtà regionali ed aziendali»: così il Piano Sanitario Nazionale 2006/2008).
Il Piano Sanitario Nazionale citato, tuttavia, circoscrive i soggetti coinvolti nei processi di valutazione delle tecnologie sanitarie a quelli istituzionali. Sottolinea, infatti, che l'obiettivo dell'HTA sia quello «di informare coloro che devono prendere le decisioni sulla scelta di tecnologie, usando le migliori evidenze scientifiche sull'impatto e le implicazioni mediche, sociali, economiche ed etiche degli investimenti in sanità» (corsivo nostro). Rileva, pure, come tali metodologie «indispensabili nella valutazione delle alte tecnologie, per gli alti costi e la difficile gestione connessi, al fine di consentirne una distribuzione razionale sul territorio, per evitare inutili sprechi (doppioni) o gravi carenze» (corsivi nostri). Ancora, afferma che «occorre effettuare la valutazione sistematica delle tecnologie sanitarie rispetto ai principali elementi che ne connotano l'utilizzo, e cioè la tecnologia stessa, i pazienti, l'organizzazione e l'impatto economico». Prevede, concludendo al riguardo, che le valutazioni, debbano costituire un supporto per:
- le decisioni in materia di politica sanitaria;
- le decisioni manageriali di investimento in nuove tecnologie;
- le decisioni cliniche.
Considerando tali statuizioni, riteniamo che esse siano assai lontane dal titolo scelto per "battezzare" il nostro Forum: "La persona al centro". È un titolo impegnativo, in sintonia con quanto prescritto dall'art. 1 della legge che ha dato vita al Servizio sanitario nazionale, nel 1978 («La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana...»), e che è stato ribadito con particolare pregnanza nell'incipit della riforma del 1999 («La tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività è garantita, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale...»). Ma, ancor più, riecheggia la volontà dei Padri costituenti, che vollero costruire un ordinamento costituzionale "centrato" sulla persona.
In questa direzione andava la Carta di Trento sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia del 28 marzo 2006, nell'affermare, in primo luogo, come la valutazione delle tecnologie sanitarie debba coinvolgere "tutte le parti interessate all'assistenza sanitaria" e nell'individuare, tra tali "parti interessate" i malati e le loro famiglie (più in generale i cittadini, giacché l'HTA riguarda non solo i trattamenti terapeutici ma anche la medicina preventiva).
Al contrario, nel Piano sanitario nazionale, i malati costituiscono solo un elemento da utilizzare ai fini della valutazione e non è previsto che contribuiscano attivamente alla valutazione stessa (e non sembra che nel Piano 2010/2012, in corso di elaborazione, si possa registrare un mutamento d'indirizzo).
In un sistema istituzionale complessivamente inteso, ove si registra un sempre maggior distacco ed estraneità dei cittadini nei riguardi delle decisioni adottate nelle sedi pubbliche, fare funzionare gli HTA diffusi nel territorio come strumenti di democrazia partecipativa potrebbe dare buoni frutti sia per quanto riguarda le scelte di politica sanitaria e la loro accettazione consapevole, sia, più in generale, per contribuire a legittimare le istituzioni pubbliche.
Sarebbe un modo, in altri termini, per porre "La persona al centro", come la Costituzione prescrive.
Note
(*) Intervento alla Tavola rotonda del 25 novembre 2009 sul tema HTA: una rete collaborativa per migliorare la qualità dei servizi sanitari, nell'ambito del 4° Forum Risk Management in Sanità - La persona al centro (Arezzo, 24-27 novembre 2009). Per il resoconto della Tavola rotonda, v. M. Cerbo - A. Cavallo, Health technology assessment: una rete collaborativa per migliorare la qualita dei servizi sanitari erogati, nell'allegato a Il Sole 24 ore - Sanità del 29 giugno 2010, 134 s.
(**) Professore ordinario di diritto costituzionale nella Facoltà di Scienze Politiche dell'Università Roma Tre.