Corte dei conti
Sezione giurisdizionale per il Piemonte
Sentenza 12 ottobre 2021, n. 246

Presidente: Pinotti - Estensore: Berruti

FATTO

Con atto di citazione del 7 gennaio 2021, depositato l'8 gennaio 2021, la Procura regionale ha agito per responsabilità amministrativa nei confronti di undici convenuti, medici ed infermieri dell'Ospedale San Giovanni Battista di Torino intervenuti a vario titolo nel trattamento di un paziente, esponendo quanto segue.

In data 7 novembre 2006 e sino all'8 gennaio 2007 il Sig. G.D.B. veniva ricoverato presso il reparto di ortopedia dell'Ospedale San Giovanni Battista di Torino per un intervento di laminectomia (con cui si rimuove la lamina vertebrale allo scopo di ridurre i disturbi generati da una compressione eccessiva del midollo o dei nervi spinali) laterale C2-TI. L'intervento veniva eseguito in data 8 novembre 2006. Il giorno seguente, alle ore 8, il paziente manifestava paraparesi (perdita incompleta dei movimenti spontanei negli arti), ipoestesia (riduzione parziale o totale della sensibilità) e tetraparesi flaccida (paralisi progressiva coinvolgente i muscoli degli arti). Alle ore 13,15 il medesimo veniva sottoposto ad intervento di svuotamento di un ematoma formatosi sul midollo, risultato la causa delle suddette complicanze. Dall'8 gennaio 2007 seguiva un percorso riabilitativo presso diverse strutture (la Fondazione Don Gnocchi di Milano, cui seguivano il Rehabilitation Institute di Montecatone dal 10 aprile 2007 al 27 luglio 2007, quindi la Casa di cura Villa Grazia dal 27 luglio 2007 al 10 settembre 2007 e, infine, la Fondazione Maugeri di Pavia dal 10 settembre 2007 al 31 ottobre 2007). Ne risultava una diagnosi finale di "Paraparesi in esiti di laminectomia C3-T1 in canale stretto cervicale". Il paziente lamentava un ritardato monitoraggio postoperatorio e quindi tardivi diagnosi e intervento (quantificando il ritardo in circa 7 ore). In data 3 settembre 2015 avviava un contenzioso stragiudiziale con l'Azienda Ospedaliera "Città della Salute e della Scienza" di Torino, cui seguivano il 27 febbraio 2017 un procedimento per accertamento tecnico preventivo ex art. 696 c.p.c. avanti il Tribunale di Torino e quindi una transazione per euro 360.000, eseguita il 6 luglio 2018.

Ricevuta denuncia del sinistro e aperta un'istruttoria, in data 23 luglio 2019 la Procura regionale chiedeva un parere all'Ufficio medico-legale presso il Ministero della Salute. Il parere, depositato il 7 febbraio 2020, cui seguiva una integrazione il 25 novembre 2020, riteneva che il secondo intervento fosse avvenuto in un tempo ragionevole in considerazione degli accertamenti da eseguire. Esprimeva invece perplessità sulla somministrazione del farmaco antitrombotico Clexane nel pomeriggio dello stesso giorno del primo intervento, ossia prima che fossero trascorse dodici ore, come invece indicato dall'AIFA. Sul punto, tuttavia, segnalava che nella cartella clinica, a pag. 15, vi era l'annotazione, di competenza del medico, ancorché non firmata, di riprendere la terapia antitrombotica dal giorno successivo. Ravvisava quindi profili di colpa nel personale paramedico preposto alla somministrazione della terapia farmacologica, evidenziando allo stesso tempo che non risultavano documentate la trasmissione delle istruzioni da parte del personale medico, né procedure di verifica e controllo.

Fatte proprie tali conclusioni, in uno con l'addebito della tenuta disordinata e caotica delle cartelle cliniche, parte attrice ha chiamato in corresponsabilità il personale medico e quello infermieristico in forza presso il reparto interessato. Ha chiesto quindi la condanna dei convenuti al pagamento in favore e dell'A.O. e della Regione Piemonte dell'importo di euro 360.000 a titolo di risarcimento del danno erariale indiretto, secondo diverse percentuali di responsabilità, così come indicate in citazione: il 60% a carico degli infermieri e il restante 40% dei medici. Ha poi contestato la responsabilità sussidiaria della coordinatrice del personale infermieristico R. (sul 60%) e dei medici anestesisti M., D.R. e V. (sul 40%).

I convenuti si sono tutti costituiti in giudizio argomentando ampiamente a favore dell'assoluzione e sollevando varie eccezioni preliminari.

Queste ultime riguardano in sintesi: difetto di integrità del contraddittorio ex art. 102 c.p.c. stante la presenza di altri corresponsabili, inammissibilità o decadenza dall'azione di rivalsa ex artt. 9 e 13 l. n. 24/2017 (c.d. legge Gelli, secondo cui l'azione di rivalsa da responsabilità medica è esercitata, a pena di decadenza, entro un anno dall'avvenuto pagamento), nullità della citazione per mancata corrispondenza con l'invito a dedurre ex art. 87 c.g.c., inopponibilità della transazione conclusa tra il danneggiato e l'A.O., prescrizione. In via istruttoria i convenuti A., L., D. hanno chiesto che venga disposta una c.t.u.

Nel merito le posizioni difensive possono riassumersi come segue.

A., infermiere, si è costituito con comparsa in data 23 aprile 2021. Eccepisce la sua estraneità rispetto sia alla somministrazione del Clexane, che al disordine delle cartelle. Non vi sarebbe infatti alcuna evidenza documentale in proposito, anzi risulterebbe che egli era di turno di notte e non alle ore 18, quando sarebbe stato somministrato il farmaco.

D., medico anestesista, si è costituita con comparsa in data 23 aprile 2021. Si considera estranea ai fatti contestati, avendo partecipato solo al secondo intervento (il 9 novembre 2006). Neppure sarebbe configurabile la responsabilità amministrativa sussidiaria che le viene contestata, in mancanza di supporto normativo.

F., chirurgo, si è costituito con comparsa in data 23 aprile 2021. Eccepisce l'assenza di contributo causale al fatto dannoso, e comunque di colpa grave, in quanto era presente in sala operatoria, ma non ha operato, poiché l'intervento veniva eseguito dai colleghi G. e S., quest'ultimo non convenuto in giudizio in quanto deceduto. Obietta di non aver apposto alcuna annotazione o firma sulla cartella in relazione alla somministrazione del Clexane, che comunque formalmente disconosce, fatta eccezione per due annotazioni del 9 novembre 2006 aventi diverso oggetto. A tal fine si rende disponibile per l'interrogatorio non formale ex art. 94 c.g.c.

G., chirurgo, si è costituito con comparsa in data 20 aprile 2021. Rileva la mancanza di un accertamento giudiziale sui fatti e comunque la propria estraneità ai fatti per assenza di contributo causale e comunque di colpa grave, rimarcando come nella cartella clinica, a pag. 15, compaia l'indicazione di somministrare il Clexane a partire dal giorno seguente l'intervento.

L. e S., infermieri, si sono costituiti a mezzo di un unico difensore in data 21 aprile 2021. Eccepiscono la carenza di prova circa tipologia e modalità di somministrazione dei farmaci e rilevano che la competenza in merito è del personale medico. Chiedono che, occorrendo, venga acquisito ex artt. 210 e 213 c.p.c. il fascicolo dell'accertamento tecnico preventivo svoltosi avanti il Tribunale di Torino e rubricato al n. 2602/2017 di r.g.

M., medico anestesista, si è costituita con comparsa in data 29 marzo 2021 argomentando ampiamente sull'assenza di nesso di causalità e di colpa grave.

R., coordinatrice degli infermieri, si è costituita con comparsa del 23 aprile 2021 dove evidenzia di rivestire, come caposala, solo un ruolo organizzativo, che non è di sua competenza impartire istruzioni circa tempi e modi di somministrazione dei farmaci e che pertanto appare ingiustificata e comunque eccessiva la chiamata in corresponsabilità, ancorché in via sussidiaria. Rileva come non sia possibile individuare responsabilità personali non essendo certa la paternità di firme e sigle apposte sulla cartella clinica e su quella infermieristica, la cui compilazione peraltro non forma oggetto delle contestazioni attoree, mentre non risulta più disponibile il registro delle presenze, che l'azienda ha dichiarato di avere distrutto. Rimarca infine la insussistenza di nesso causale rispetto alla somministrazione di farmaci diversi dal Clexane, così come riconosce lo stesso parere medico-legale acquisito dalla Procura regionale.

S., infermiere, si è costituito con comparsa in data 22 aprile 2021 argomentando sull'assenza di nesso di causalità e di colpa grave. Eccepisce di non essere presente nel pomeriggio dell'8 novembre 2006, quando sarebbe stato somministrato, secondo la prospettazione attorea, il Clexane e che allo stato degli atti non è possibile individuare un responsabile, salvo che la Corte ordini all'A.O. di produrre il registro delle presenze del giorno 8 novembre 2006 e le scritture di comparazione per l'accertamento della paternità delle annotazioni presenti sulle cartelle in atti.

S., infermiera, si è costituita con comparsa in data del 22 aprile 2021, eccependo di essersi occupata del paziente solo dal giorno successivo all'intervento, quindi la insussistenza della condotta colposa ascrittale, comunque non provata. Chiede, all'occorrenza, un ordine di produzione analogo a quello prospettato da S.

V., medico anestesista, si è costituita con comparsa in data 22 aprile 2021 in cui rileva di essere intervenuta solo il giorno seguente l'intervento e produce a tal fine la cartella anestesiologica di intervento del giorno 9 novembre (doc. 6) e una comunicazione dell'AOU Città della Salute e della Scienza del 18 agosto 2020 (doc. 11).

Nell'udienza del 13 maggio 2021 il convenuto G., presente mediante collegamento da remoto e interpellato dal Collegio, ha riferito che il F. non ha partecipato all'intervento dell'8 novembre 2006.

Il PM e i difensori hanno illustrato e richiamato le rispettive conclusioni e la causa è stata trattenuta a decisione.

DIRITTO

1. In via preliminare va respinta l'eccezione di difetto di integrità del contraddittorio per la presenza di altri corresponsabili ostandovi il chiaro disposto dell'art. 83 c.g.c.

2. Vanno anche respinte le eccezioni di nullità della citazione per mancata corrispondenza con l'invito a dedurre ex art. 87 c.g.c. In particolare, sarebbero diverse le percentuali di danno contestate nei due atti.

Le SS.RR. di questa Corte, con argomentazioni cui si fa riferimento per quanto qui d'interesse (n. 7/1998/QM), hanno affermato che, ai fini del rispetto della suddetta corrispondenza, non è necessario che vi sia un'esatta coincidenza fra il contenuto di invito a dedurre e citazione. Come noto, l'invito è emesso in relazione ad una ipotizzata fattispecie di danno, ma non contiene la litis contestatio. Pertanto, vincola il successivo atto di citazione solo quanto ai tratti essenziali dell'ipotesi accusatoria, affinché la citazione resti ricollegabile alla fattispecie contestata nell'invito e non ne fuoriesca (cfr. questa Sezione, n. 74/2016). Tanto trova ora espressa previsione nell'art. 87 c.g.c., a mente del quale i fatti esposti in citazione devono trovare corrispondenza con gli elementi essenziali del fatto esplicitati nell'invito a dedurre. Il che si verifica indubbiamente nella specie, laddove l'illecito contestato, nei suoi elementi essenziali, risulta essere lo stesso nell'invito e nella successiva citazione, con conseguente salvaguardia dei diritti della difesa.

3. Le eccezioni di decadenza e di inammissibilità dell'azione di rivalsa da responsabilità medica ex artt. 9 e 13 l. n. 24/2017 (c.d. legge Gelli), in quanto esercitata (nel 2021) dopo più di un anno dall'avvenuto pagamento del risarcimento (nel 2018) e non preceduta dalla comunicazione dell'avvio di un contenzioso da parte del danneggiato contro la struttura sanitaria, sono infondate.

La giurisprudenza, dettagliatamente richiamata in citazione, è costante nell'affermare che tali disposizioni, così come l'intero articolato della l. n. 24/2017, non trovano applicazione ai fatti commessi antecedentemente la loro entrata in vigore, dal momento che tale disciplina disegna compiutamente un nuovo sistema di responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie e riveste, pertanto, natura sostanziale, sicché le disposizioni di natura processuale, pure in essa contenute, non possono che leggersi in stretta connessione con il nuovo regime di responsabilità nel suo complesso, non essendone ipotizzabile una applicazione avulsa dalla intera vigenza del nuovo sistema (cfr. Sez. I app., nn. 536/2017 e 24/2019; Sez. II app., n. 210/2020; Sez. Lombardia, n. 247/2019 e, da ultimo, questa Sezione, n. 61/2021).

Non v'è dubbio che la condotta dalla quale è derivato l'evento dannoso (pagamento di somme in seguito a transazione) si sia verificata (nel 2006) quando la l. n. 24/2017 non era ancora entrata in vigore (nel 2018). La relativa disciplina, pertanto, non può trovare applicazione alla fattispecie di causa.

4. L'eccezione di inopponibilità della transazione conclusa tra il danneggiato e l'A.O. va parimenti respinta.

I convenuti sostengono, in buona sostanza, che non può considerarsi causa del danno loro addebitato una transazione di cui essi non sono stati parte.

Sul punto non può che condividersi quanto già osservato da parte attrice nell'atto introduttivo ossia che presupposto della responsabilità per danno indiretto è l'esistenza di un obbligo giuridico di risarcire il danno cagionato al terzo, obbligo che può discendere sia da un atto negoziale della stessa amministrazione, come nel caso della transazione, sia da una condanna giudiziale (cfr. Sez. II app., n. 28/2014).

Secondo la giurisprudenza consolidata (cfr. Sez. II app., n. 303/2007, nonché questa Sezione, nn. 49/2014, 183/2015, 145/2012), la transazione è idonea ad interrompere il nesso di causalità tra la condotta che ha prodotto il danno al terzo ed il pregiudizio patrimoniale che ne è derivato alla p.a., assumendo un'autonoma valenza causativa del danno, solo quando sia eccezionale, irragionevole, ovvero conseguenza di scelte illogiche, contra legem, abnormi o che abbiano comportato la liquidazione di poste di danno non dovute.

Nulla di tutto questo emerge nella specie, né è stato specificamente dedotto, la transazione de qua essendo stata conclusa all'esito di un iter procedimentale in cui sono state acquisite le perizie medico-legali agli atti, le quali hanno sollevato motivati dubbi sulla correttezza dell'operato dei sanitari nel quadro complessivo dell'intervento di che trattasi.

5. Infine sono da respingere le eccezioni di prescrizione per decorso del termine quinquennale ex art. 1, comma 2, l. n. 20/1994.

Come puntualmente ricorda parte attrice in citazione, il dies a quo non va collocato alla data del sinistro, bensì a quella del pagamento da parte dell'A.O., che rappresenta, nella responsabilità indiretta, il momento dell'effettivo depauperamento del soggetto pubblico e, quindi, il verificarsi del fatto dannoso.

Nella specie, la transazione fra l'A.O. e il paziente danneggiato è stata eseguita nel 2018 e pertanto l'avvio dell'azione di responsabilità, nel 2021, è tempestivo.

6. Venendo al merito, va osservato che la Procura fonda la propria domanda su due fatti: a) l'anticipata somministrazione del farmaco Clexane, che non poteva essere somministrato prima di dodici ore dalla fine dell'intervento dell'8 novembre 2006; b) la mancanza di precise indicazioni da parte del personale medico a quello infermieristico circa tempi e modi di somministrazione dei farmaci dopo il detto intervento (pag. 16 citaz.). I responsabili vengono individuati come segue: per il fatto a), nel personale paramedico in servizio presso la S.C. Ortopedia il giorno 8 novembre 2006 (L., S., S., A. e S.) e nel coordinatore, per omessa vigilanza (R.); per il fatto b), nel personale medico partecipante, a diverso titolo (chirurghi e anestesisti), all'intervento di cui sopra (F., G., M., D.R. e V.). Gli elementi costituitivi della responsabilità troverebbero conferma nella tenuta disordinata e caotica delle cartelle cliniche, che risultano di difficile lettura, incomplete e non consentono la leggibilità e quindi la identificabilità delle firme, spesso mancanti o consistenti in una sigla. Premesso un ampio richiamo agli obblighi rivenienti dalla normativa e dal codice deontologico in materia, parte attrice sostiene che detta circostanza varrebbe a dimostrare il nesso causale tra l'operato del sanitario e il danno patito dal paziente, poiché tale nesso non può essere altrimenti dimostrato proprio a causa della incompletezza e del disordine delle cartelle.

Ad avviso del Collegio, la prospettazione accusatoria, per quanto articolatamente argomentata, non può essere condivisa.

Va ricordato che, a mente dell'art. 1, comma 1, della l. n. 20/1994, la responsabilità dei soggetti sottoposti alla giurisdizione della Corte dei conti in materia di contabilità pubblica è personale e limitata ai fatti ed alle omissioni commessi con dolo o con colpa grave.

Tanto richiede che sia individuabile il dipendente, inteso come persona titolare del rapporto di servizio, cui estendere l'indagine diretta ad accertare gli elementi costitutivi della responsabilità (in primis nesso di causalità ed elemento soggettivo, nelle forme del dolo o della colpa grave), essendo esclusa la possibilità, in materia di responsabilità amministrativo-contabile del dipendente pubblico, di far ricorso ad una nozione di responsabilità o colpa d'apparato.

Il Collegio osserva che sul punto si verifica uno scostamento tra le regole della responsabilità contabile e quelle della responsabilità civile, secondo le quali la responsabilità del medico si estende automaticamente ex art. 1228 c.c. alla struttura che se ne è avvalsa per i propri fini, permettendo l'espletamento della prestazione sanitaria, non potendosi graduare la colpa tra chi ha male eseguito l'intervento e chi avrebbe dovuto assicurare un'esecuzione da parte di persona idonea (cfr. Cass., n. 28987/2019). Mentre nella responsabilità civile vige la regola della solidarietà passiva a vantaggio del danneggiato, nella responsabilità contabile vige la regola della parziarietà.

L'onere della prova degli elementi costitutivi della responsabilità incombe su parte attrice secondo uno schema modulato su quello della responsabilità extracontrattuale e recepito, sul piano processuale, dal c.g.c.

Alla luce di tali premesse vanno valutati i fatti di causa come sopra ricapitolati sub a) e b).

Quanto al fatto sub a), ossia la somministrazione del Clexane dal giorno stesso dell'intervento anziché da quello successivo, di cui sono accusati i paramedici, va osservato che nella documentazione clinica di cui all'allegato n. 7 del documento n. 3 prodotto con la citazione si rinviene, a pag. 15, la prescrizione in data 8 novembre (il giorno stesso dell'intervento), peraltro priva di firma, di riprendere la terapia antitromboembolica dal giorno successivo. La prescrizione è dunque conforme alle indicazioni dell'AIFA citate da parte attrice. Questa, tuttavia, rimarca che nel foglio terapia (doc. 3/7 cit., pag. 74) il Clexane risulterebbe somministrato già alle ore 18 del giorno 8 novembre (il giorno dell'intervento) e verosimilmente su tali annotazioni si basa anche il parere reso dall'UML.

Osserva il Collegio che, in disparte la considerazione che le citate indicazioni dell'AIFA risultano essere quelle attuali e non quelle del 2006 e che la stessa relazione dell'UML afferma solo in termini di possibilità la correlazione tra l'anticipata somministrazione del farmaco e le complicanze manifestatesi, le annotazioni nel foglio terapia di cui sopra appaiono di tutt'altro che chiara e univoca lettura. Non vi sono che delle sigle (apposte in piccole caselle, una di fianco all'altra e riferite a giorni diversi), delle quali è impossibile stabilire la paternità, e altri segni, come una freccia e una cancellatura, che non consentono, giusta quanto sopra, di stabilire con certezza la data della somministrazione e raggiunta la prova dei fatti così come addebitati ossia che la somministrazione del Clexane sia effettivamente avvenuta nel pomeriggio dell'8 novembre, in difformità da quanto segnato nella cartella clinica. Resterebbe comunque ignoto l'autore degli stessi, tenuto conto, da un lato, della illeggibilità delle sigle apposte, e, dall'altro, delle richiamate eccezioni difensive circa la effettiva presenza nel turno del pomeriggio dell'8 novembre e della indisponibilità del registro delle presenze, che l'A.O. ha dichiarato di avere distrutto.

Nemmeno appaiono qui applicabili, vieppiù nel quadro sopra delineato, i principi in materia di inversione di onere della prova invocati da parte attrice sulla scorta della giurisprudenza civile in materia di responsabilità medica diretta e da contatto sociale (come compendiati da Cass., n. 7250/2018, ampiamente citata in citazione), stanti le peculiarità della responsabilità amministrativa per danno indiretto richiamate in premessa.

Quanto al fatto sub b), ossia la mancanza di precise indicazioni da parte del personale medico a quello infermieristico circa tempi e modi di somministrazione dei farmaci dopo l'intervento, osserva il Collegio che sulla base delle evidenze documentali in atti non possono dirsi provate le mancanze addebitate ai medici sul punto.

Al di là delle varie eccezioni difensive per cui alcuni convenuti, pur citati, non risulterebbero aver preso parte all'intervento de quo, risulta documentalmente provato, giusta quanto già osservato, esattamente il contrario ossia che nella cartella clinica fosse chiaramente riportata, ancorché priva di firma, l'indicazione di riprendere la terapia antitromboembolica con Clexane dal giorno successivo all'8 novembre (cfr. doc. 3/7 cit., pag. 15). Tale prescrizione, di competenza del medico, trova corrispondenza nella annotazione, contenuta nelle righe precedenti della stessa pagina, che la profilassi antitromboembolica ed antibiotica fosse "secondo prescrizione chirurgica".

7. Conclusivamente, il Collegio considera non provata l'esistenza delle condizioni necessarie per la configurabilità della responsabilità per danno indiretto di cui alla domanda attorea.

Tutti i convenuti vanno pertanto mandati assolti.

8. Le spese sono liquidate in loro favore come da dispositivo.

P.Q.M.

la Corte dei conti, Sezione giurisdizionale per la regione Piemonte, definitivamente pronunciando,

ASSOLVE

da responsabilità A.R., D.R.L., F.A., G.G., L.C., S.F., M.C., R.R., S.O., S.S., V.B.;

LIQUIDA

le spese in favore dei medesimi nella complessiva misura di euro 1.000,00 (mille/00), comprese le spese generali e oltre accessori di legge, per ciascuno.

Manda alla segreteria per le comunicazioni di rito.

R. Bin

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